Formulaire de Don ou d'Adhésion

Merci d'avoir choisi de soutenir nos actions, il vous suffit d'imprimer ou de recopier ce formulaire et de nous l'adresser par courrier accompagné de votre chèque à l'ordre de l'ANPEC, à l'adresse du Siège Social: ASSOCIATION ANPEC - 21 Rue Michel Bernard - 11600 Malves-en-Minervois
 
1. VOS COORDONNÉES
 
*Entreprise ou Raison Sociale  
*N° Siren:  
*Responsable:  
 * A ne remplir que si vous êtes une Entreprise ou une Association
Mme Mlle M.
Nom:  
Prénom:  
Adresse:  
Code postal:  
Ville:  
Téléphone:  
Fax:  
Email *:  
Pseudo *:  
0 Cochez cette case si vous souhaitez recevoir notre lettre d'information semestrielle.
* Indiquez votre adresse email et votre pseudo pour avoir accès à l'espace privé "Adhérent" sur le Forum Général de l'Anpec.
2. VOUS SOUHAITEZ:
 
Faire un Don occasionnel * Devenir Adhérent 15 € *
Devenir Membre d'Honneur 1500 € * Devenir Bénévole Adhérent 15 € *
Devenir Adhérent Bénévole 15 € *
Devenir Membre Bienfaiteur 150 € *
 
*Conformément aux Statuts de l'Association
 

3. MONTANT ET DATE DE PAIEMENT:
 

Montant versé : __________ €  le _____ / _____ / 2009.
 
A l’ordre de l’ANPEC, et à renvoyer à l’adresse suivante :
Association ANPEC – 21 Rue Michel Bernard – 11600 MALVES-EN-MINERVOIS
 
Nous vous remercions pour cette contribution qui permettra à l'Association Anpec d'accomplir ses objectifs. Merci d'avance pour toutes les personnes qui vont être aidées grâce à votre générosité. Vous recevrez par retour un reçu en cas de Don ou votre Carte d'Adhérent (Membre d'Honneur/Membre Bienfaiteur/Adhérent).