Modèle de courrier pour exercer le droit d'accès à votre dossier médical

Association Nationale de lutte contre la Précarité, l'Exclusion et le Chômage

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Modèle de courrier pour exercer le droit d'accès à votre dossier médical

Nom - Prénom

Lieu et date

Adresse

Docteur

Monsieur le Directeur

Service du droit d’accès

ADRESSE

LRAR

Objet : Demande de droit d’accès à mon dossier médical

P. J: [photocopie de tout document d’identité officiel comportant le nom, les
prénoms, la date et le lieu de naissance].

Docteur (ou Monsieur le directeur),

En application des dispositions de l’article 43 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en août 2004, je vous prie de bien vouloir m’adresser l’ensemble des données dont vous disposez concernant ma santé, qu’elles soient sous forme papier ou sur support informatique (dans cette dernière hypothèse, avec indication de la signification des codes, sigles ou abréviations éventuellement utilisés).

Pour faciliter le traitement de ma demande, je vous précise que [à compléter]…

Je vous prie d’agréer, Docteur (Monsieur le Directeur), l’expression de mes salutations distinguées.

Signature

MINI-Formulaire de Don ou d'Adhésion

Merci d'avoir choisi de soutenir nos actions, il vous suffit d'imprimer ou de recopier ce formulaire et de nous l'adresser par courrier accompagné de votre chèque à l'ordre de l'ANPEC, à l'adresse du Siège Social: ASSOCIATION ANPEC - 21 Rue Michel Bernard - 11600 Malves-en-Minervois

NOM: ................................................... Prénom:.................................................. Date de naissance: ...............................................

Adresse: .............................................................................................................................................................................................

Code Postal: ...................... Ville: .................................................................. Tél: .....................................................................

Adresse Email: .................................................... Pseudo: .................................. Cochez cette case si vous souhaitez recevoir notre lettre d'information semestrielle.

Faire un Don occasionnel Devenir Membre d'Honneur 1500€ Devenir Membre Bienfaiteur 150€ Devenir Adhérent 15€

Montant versé : ________ € le ___ / ___ / 2008 A l’ordre de l’ANPEC, et à renvoyer à l’adresse suivante: Association ANPEC – 21 Rue Michel Bernard – 11600 MALVES-EN-MINERVOIS