Association Nationale de lutte contre la Précarité, l'Exclusion et le Chômage

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Obtenir la communication de votre dossier médical

Monsieur,

En application de loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, je vous prie de bien vouloir me permettre l'accès aux informations contenues dans mon dossier médical. (précisez éventuellement les documents que vous souhaitez consulter : compte rendus d'intervention, clichés ... et la période jusqu'à laquelle il faut remonter).

Je me tiens à votre disposition pour convenir d'un rendez-vous.
(ou selon le cas : Je vous prie de bien vouloir tenir à ma disposition des copies de ces documents et de m'indiquer le coût de leur traitement.)

Dans l'attente de votre réponse, veuillez agréer, Monsieur, l'assurance de mes sentiments distingués.

Signature

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Merci d'avoir choisi de soutenir nos actions, il vous suffit d'imprimer ou de recopier ce formulaire et de nous l'adresser par courrier accompagné de votre chèque à l'ordre de l'ANPEC, à l'adresse du Siège Social: ASSOCIATION ANPEC - 21 Rue Michel Bernard - 11600 Malves-en-Minervois

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Montant versé : ________ €  le ___ / ___ / 2008  A l’ordre de l’ANPEC, et à renvoyer à l’adresse suivante: Association ANPEC – 21 Rue Michel Bernard – 11600 MALVES-EN-MINERVOIS