Modèle pour exercer son droit d'accès

Association Nationale de lutte contre la Précarité, l'Exclusion et le Chômage

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[prénom] [nom]
[Adresse]
[Code postal] [Ville]

[Téléphone]

[Référence : N°référence]

[Nom de l'organisme]
[Adresse]
[Code postal] [Ville]

Objet : Exercer mon droit d’accès

PJ : Photocopie d'une pièce d'identité

Madame, Monsieur,

Conformément à l’article 39 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je vous prie de bien vouloir m’indiquer si des informations me concernant figurent dans vos fichiers informatisés ou manuels et dans l’affirmative, me faire parvenir une copie en langage clair de l’ensemble de ces données, y compris celles enregistrées dans les zones "bloc-notes" ou "commentaires", ainsi que toute information disponible quant à l'origine
de celles-ci.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

[Signature]

MINI-Formulaire de Don ou d'Adhésion

Merci d'avoir choisi de soutenir nos actions, il vous suffit d'imprimer ou de recopier ce formulaire et de nous l'adresser par courrier accompagné de votre chèque à l'ordre de l'ANPEC, à l'adresse du Siège Social: ASSOCIATION ANPEC - 21 Rue Michel Bernard - 11600 Malves-en-Minervois

NOM: ................................................... Prénom:.................................................. Date de naissance: ...............................................

Adresse: .............................................................................................................................................................................................

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Adresse Email: .................................................... Pseudo: .................................. Cochez cette case si vous souhaitez recevoir notre lettre d'information semestrielle.

Faire un Don occasionnel Devenir Membre d'Honneur 1500€ Devenir Membre Bienfaiteur 150€ Devenir Adhérent 15€

Montant versé : ________ € le ___ / ___ / 2008 A l’ordre de l’ANPEC, et à renvoyer à l’adresse suivante: Association ANPEC – 21 Rue Michel Bernard – 11600 MALVES-EN-MINERVOIS